跨越時空尋求協助的氣喘患者-從1828、1928到2012年 (part 3) @ 《外科失樂園》志志看世界

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跨越時空尋求協助的氣喘患者-從1828、1928到2012年 (part 3)

作者：Erika von Mutius, M.D., and Jeffrey M. Drazen, M.D.

翻譯：白映俞醫師

2012年

給史密斯太太的電子郵件

親愛的史密斯太太：

謝謝妳邀請我為妳的氣喘提出個人建議。以下是我對於妳的病情做出的評估。

妳在過去病史中指出，妳從孩提時代起就飽受氣喘之苦。就妳記憶所及，當氣喘一發作，最早期的治療就是到急診室打針和吸藥。青少年時期妳開始使用吸入型皮質類固醇製劑Vanceril，十年前，妳換藥成另一種吸入型類固醇Qvar，同時還加上另一個新藥欣流Singulair。其實妳還試過Advair和Symbicort兩種混合型吸入劑，也就是除了吸入性皮質類固醇之外，還混合著乙型致效劑讓氣管擴張，但用這兩個藥之後妳的症狀反而變得更不好，於是妳又換回Qvar這個藥，單線地使用吸入型皮質類固醇製劑控制氣喘。

不過即使妳持續使用著這些藥物，氣喘還是困擾著妳，一個月大概有兩三天的晚上，妳會在凌晨三點多的時候被一陣咳和喘喚醒，這時妳會聽到自己的嘯鳴聲，直到用上救命的鼻吸劑後，大概在凌晨五點妳可以回到床上睡覺。

兩年前，妳做了皮膚測試和免疫球蛋白E（IgE）檢查，發現妳對塵璊和草有反應，而且免疫球蛋白E的總量有爬高。於是，妳請教的過敏專家建議妳，在妳比較容易發作的季節要服用抗組織胺，但妳發現抗組織胺只對妳流鼻水的情況有幫助，卻沒有改善氣喘的部分。妳的過敏專家還進一步把妳轉去找腸胃科醫師，他為妳安排24小時食道裡酸度的檢查，結論是妳沒有食道逆流的狀況。

在過去的十年之中，妳有三次的情況惡化到需要吃口服的類固醇，最後一次是在2009年，這三次的大發作都是在妳很容易過敏的季節。你有個尖峰吐氣流量計，三不五時會拿起來測一下，測到最好的數值是每分鐘500公升，不過一般來說妳的平均落在每分鐘350到400公升。

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妳在辦公室工作，與先生和兩個小孩生活在一起，家中裝有空調，妳想過各種方法潔淨自家的空氣和移除過敏原，妳不養寵物，和家人也都不抽煙，同樣的，妳工作的地方也禁止抽菸10年了。妳的媽媽也有氣喘。

你目前的用藥是一天吸兩次Qvar和晚上吃一顆Singulair，妳也每天服用綜合維他命。這次來找我，妳是想聽聽不同的醫師對妳的氣喘有沒有什麼不同的意見。

今天我們做身體檢查時，妳看起來很健康，體重是61.2公斤，血壓110/75毫米汞柱，心跳是每分鐘77下，血氧濃度為95%。其他的檢查也都大致正常，眼、鼻、耳都沒問題，只有在胸腔聽診的時候聽到嘯鳴，四肢正常，神經學檢查也正常，我會附上我為妳做的肺功能測驗結果。

我想妳被診斷為氣喘是毫無疑問的。妳對治療的反應其實不錯，目前肺功能檢查也看到在使用鼻吸劑之後，能改善妳呼吸道阻塞的情況約15%。那今天我能幫忙的部分，大概是找出還有沒有其他可以抑制妳症狀的藥物。

妳和妳的醫師其實已經做得很好了，目前妳使用的都是經過大量實驗證明的有效藥物，我大概還能夠提出三個療法，不過不能保證這三個療法對妳而言是有幫助的：第一個，妳可以試試看多吃一個口服藥─茶鹼（Theophylline），這個藥我猜妳小時候應該是用過，它能幫助妳直接鬆弛支氣管及肺部血管之平滑肌，不過壞處是妳要定期檢查藥物血中濃度，以保達到最佳治療效果，但定期抽血檢測這件事會讓某部分的病人受不了，另外，還有一小部份的人在服用茶鹼後，會讓食道及胃之間的賁門肌肉過於放鬆，造成食道逆流，反而加劇了氣喘的發作，如果不幸地妳屬於這樣的病人，我們只好中止這個治療方法。

第二個，我想把妳用的Singulair欣流改成另外一個藥─Zyflo CR。這兩個藥物都是能阻斷leukotrienes（白三烯素），只是在藥理學上Zyflo CR可以抑制的leukotriene更多，雖然目前的實驗還沒有證實Zyflo CR會優於Singulair，我建議妳可以試試看，不過同樣地，使用這個藥物也要定期抽血監測肝臟功能。

第三個，我會建議妳一個月打一次抵抗免疫球蛋白E的單株抗體─Xolair，因為妳目前確實有過敏的問題，血中的抗免疫球蛋白E的濃度也是升高的。

就如同我之前說過的，妳的家庭科醫師在處理氣喘上幫了妳許多忙，我想妳可以再和她討論看看我的建議，並且一同尋找最適合妳的治療。

評論

從1928年到2012年人類對氣喘的了解上有三個重要的改變。第一個屬於肺功能量計（Spirometry）的運用，雖然肺功能量計的發明是在1840年，後來有人加上“時間”對於“呼出量”的重要性，到了1950年初開始用來診斷和治療氣喘，隨著肺功能檢查的發展，學者能根據生理學和病人症狀知悉更多疾病的輪廓。第二個改變就是使用類固醇，在1950年代的病人開始接受口服或是針劑的類固醇，後來還發展出吸入性的類固醇，時至今日，類固醇依舊是治療氣喘的王牌。第三個改變是我們對免疫學的認知進步，可惜的是，除了leukotrienes modifier（白三烯素抑制劑）和抵抗免疫球蛋白E的抗體（anti-IgE antibody），免疫學的進步還沒有衍生出更多更新的治療方法。

網路資訊發達後，我們的病人面對慢性疾病時，喜歡上網搜尋各種資料，所以被諮詢的醫師就得拿出更多的法寶說服病人，像這個場景中，這個“只看氣喘的醫師”會為病人測量肺功能和抗免疫球蛋白E的濃度，也提供了“抵抗免疫球蛋白E單株抗體”這樣的治療方法，而且，他必須告訴病人，我們完全無法預測不同的治療方式，對特定的單一病人到底有不有效？於是，我們要請病人親身體驗不同的治療方法，自己去試試看哪一種對自己有用。

結論

從我們的三個場景中，讀者可以發現氣喘這個疾病在兩百年來沒有什麼變化，不過人類對於氣喘的了解已經越來越多，診斷方面靠著重複的肺功能判讀獲得進步，這個方法也可以測試病人對藥物的反應。另外，我們也可以知道，無論在慢性氣喘或急性發作的氣喘上，“過敏反應”似乎與氣喘都有關聯，雖然這個關聯性有點被過分強調了。目前的人類研究把重心放在病人的免疫系統，我們相信呼吸系統的發炎和氣喘有關，但還不確定這到底是怎樣的一種發炎。氣喘常常有“家族性”的傾向，但以現今還沒有捉到“問題基因”。講白一點，過了兩百年，我們還沒有全面破解氣喘的密碼，於是這些治療都是治標不治本，僅能用來緩和氣喘的症狀，無法阻止疾病復發，更無法根絕這個疾病。預防氣喘，還是個遙不可及的夢想呢！

註：原文出自 A Patient with Asthma Seeks Medical Advice in 1828, 1928, and 2012, N Engl J Med 2012;366:827-34.

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