走過外科兩百年—從必死無疑談起 (1) @ 《外科失樂園》志志看世界

走過外科兩百年

走過外科兩百年 — 從必死無疑談起

耀眼的手術燈、無菌的手術服、鋒利的手術刀、可以電動向左向右調高調低的手術檯，這是我們所熟悉甚至認為是「理所當然」的一切。

然，這一切並非理所當然，更是歷經漫長的演進歷程。

這一步一步走來，所累積堆砌的智慧，開創出現今外科手術的境界。

這一段蹣跚的旅途是艱辛坎坷的，對於人類的貢獻是無比重要的，但卻逐漸被遺留在歲月的煙塵裡，逐漸被人淡忘。

2012年5月新英格蘭醫學雜誌(NEJM)刊載了一篇精采萬分的文章：Two Hundred Years of Surgery (N Engl J Med 2012; 366:1716-1723, May 3, 2012, 原文在：http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1202392)，如說故事一般的講述這兩百年來「外科」從無到有的珍貴歷程；講述「打開體腔進行手術」這件事如何從必死無疑發展到今天的救人無數。

這是由熱心的白映俞醫師所翻譯，希望能讓更多人體會前人智慧的美妙與感動。

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關於外科這兩百年的歷史故事

作者：Atul Gawande

翻譯：白映俞醫師

外科，是種藉著侵入人體內治療疾病的專業過程，打開一個活生生的人體，聽起不但相當危險，令人覺得野蠻殘忍，似乎也看不到怎樣的好處。然而就在這過去的兩百年內，外科的暴力色彩持續降低，手術效果越來越明確，對人類對抗疾病的能力進化，可說是居功厥偉。

未有麻醉的時代

在新英格蘭雜誌於西元1812年出版的第一卷，有篇四月份刊出的論文，描述著在那個尚未有麻醉和無菌觀念的時代，外科醫師面對的束縛，和慎選病人的重要性。作者是約翰‧柯林斯‧華倫（John Collins Warren），他是麻州總醫院的外科醫師，同時也是哈佛大學創辦人之一的兒子，他在這篇病例報告中，提出對於白內障的新療法。在此之前，比較盛行的白內障治療是把一根彎曲的針放進眼眶，壓下變白的水晶體，讓水晶體不能擋在形成視線的軌道上，這個方法稱作“couching”。然而這篇病例報告裡的主人翁，已經經歷了六次“couching”這樣的舊手術，但效果都不持久，讓他進入了全盲的狀態。這次華倫要做個不同的，更具有侵入性的事情，他要真的移除白內障的部分。這個手術是在哈佛大學一群醫學生的學生面前完成地，他是這樣描述的：

用左手的指頭撐開眼皮，在左眼角外側的地方，用寬型的角膜刀將角膜推到對側，收回刀子，等水漾液體流出後，這時虹膜就會凸了起來。

接著，華倫拿出特製的鎳子進入這個清醒，沒有麻醉的病人眼睛，然而這時候他遇到了一點困難：

用鑷子可是會不太好捉這個物體呢，東躲西藏的，於是後來是用一個鉤子穿過瞳孔後，才能將它整個拖出來。這個物質還挺堅硬的，散發著珍珠般的白色光彩。

在教導病人如何清理傷口及包紮後，這個病人回家了，兩個月後，華倫發現，雖然有些不嚴重的發炎現象，而且“病人覺得很不錯，左眼視力已經恢復到可以分辨各種物體了呢！”

華倫靠著解剖學的基礎，挑戰臨床上的問題，雖然這樣的手術看來實在太冒險，甚至有點冷酷無情，還是鼓舞了許多外科醫師。十八世紀的外科醫師威廉‧杭特（William Hunter）曾這樣地教導他的學生：「解剖，是外科手術的基石。解剖指揮著你的頭腦，操縱著你的雙手，並讓你的心能夠習慣這樣無人情味的事情，因為外科手術具有不盡情理的性質，但這個性質可是必要的。」於是新英格蘭期刊的第一卷提供了各式各樣的手術技巧，包括如何取出泌尿道的結石，如何為被石頭塞住的尿道拓寬，如何結紮縫合髖部動脈或腎動脈以下的主動脈，如何治療燒傷，或用水蛭來進行放血的動作等。不但有人行文討論的是“子宮潰瘍”或“如何處理槍傷”，連“砲彈打過造成的風，會不會引起軟組織受傷”這樣的問題都被拿出來好好的爭辯了一番。

然而這時候的外科還是相當的受限，疼痛和感染兩個大問題一天不解決，外科醫師就無法大展身手，總是綁手綁腳的。舉個例子來說吧，在當時根本不會有人提到“進入到腹腔內”的手術，因為結果無二，一律是死路一條。不僅如此，胸腔和關節也屬於外科醫師的禁地，這也就是“外科”為何之所以被稱為“外科”的原因了，大家認為“外科”就只能處理外部看得到的器官，像是眼睛、手、和腳，至於像腸胃道這樣藏在肚子裡面的“內在器官”，只能交給“內科”去處理了，這個分科方式也一路延用至今。即使是面對一些看來“就在眼前”可以處理的問題，後來的帳算起來，也是用“失敗”做結，而非大膽獲勝。舉例來說吧，1812年一月份的文章有個外科醫師提到關於脊柱裂的治療，他注意到反覆地穿刺，引流，和壓迫包紮嬰兒的脊髓膜膨出，是徹底無效的。「皮膚越會來越厚，變得沒有彈性，就像是鞋子上的那層皮革」，他說：「後來在膜裡面會形成膿瘍，接著嬰兒也死了。」這樣的報告饒富挑戰意味的樂觀感，這位外科醫師甚至還接著說：「毫無疑問的，如果能非常小心地做引流這個動作，我們一定能克服“脊柱裂”這個醫學上的恥辱。」然而，事實上有好長一段時間，歷史上都沒有出現突破性的外科手術。

以現在的眼光來看，過去很多報告甚至很難令人理解。在1813年，皮瑞斯敦先生（Mr. Preston）提出了一篇治療急性中風的報告，報告中的病人因為急性中風而造成左側癱瘓及言語上的困難，而皮瑞斯敦先生捨棄了當時用水蛭放血的常規療法，他決定要採取一個聽來相當不可思議的治療方式─結紮病人的右側頸動脈。因為他推測，假如能減少受傷的腦部血流量，就能減少發炎反應和血液淤積。這個病人很幸運地存活了下來，一個月後出院，拄著拐杖就能自己走路，還可以正常的說話。這個成功的案例讓皮瑞斯敦先生甚至在報告中建議大家，以後如果有中風的案例，還可以考慮把兩邊的頸動脈一併綁掉。幸好雖然他的案例大成功，這樣的治療方式並沒有蔚為風行。

改變外科未來的，不，應該說改變整個醫學發展的爆炸性轉變發生在1846年，十一月十八號出刊的新英格蘭雜誌，標題為“靠著吸入性氣體，手術過程你可以毫無感覺”，作者為亨利‧雅各‧皮傑諾（Henry Jacob Bigelow），他在報告中的開場白是如此的擲地有聲：「外科手術執行的過程中，自古一直找不出方法減少病人的疼痛感，而這裡，一項有效的物質終極誕生。」皮斯諾先生描述的作法，是一個名為威廉莫頓（William Morton）的波士頓牙醫，讓病人使用吸入性氣體後，病人於手術過程中再也不覺得疼痛。莫頓選擇不公開這個獨家秘方，但皮傑諾不但獨家披露了這個發現，同時還告訴大家這個氣體成分裡面含有乙醚。這個大新聞在全世界的醫學界延燒，新英格蘭雜誌的讀者投書版連續好幾個月都被洗版，大家忙著爭論皮傑諾該不該公布莫頓的秘方，還有這個功勞要算在誰頭上等問題。當然同時，關於乙醚麻醉的各種實行細項，也開始被瘋狂地討論著。

十八世紀截肢手術的場景

這時我們拿腳的截肢來說好了。截肢可以用來應付粉碎性骨折，或避免感染嚴重的傷口導致敗血症，在當時可說是救命的唯一法寶，但，截肢聽起來實在是太恐怖了。在還沒有麻醉的時代，要截肢的病人會被五花大綁地壓住，醫師助手會在大腿上方壓住股動脈，然後醫師逐層地切掉皮膚和肌肉，再用鋸子在高一點的地方鋸斷骨頭，這樣關傷口的時候，剩下的皮瓣才能將傷口整個包覆起來。

因為沒有麻醉，病人幾乎完全無法容忍截肢的疼痛，於是醫師只能風風火火地加速手術的進行，雖然較不熟練的外科醫師可能要花個20到30分鐘做血管結紮和關傷口的動作，“切斷腳”這件事大概都花不到一分鐘就會完成。無論這個手術時間是多短，病人大概都是鬼門關前走一遭，事後完全無法形容這是一個多慘烈的經驗。1843年，喬治威爾遜（George Wilson）教授經歷了由偉大外科醫師詹姆士錫恩（James Syme）親自操刀的截肢手術，他同樣無法回想當時的慘狀。直到四年後，他讀到反對麻醉的人，形容麻醉是個“毫無必要的奢侈行徑”時，喬治威爾遜決定要寫出他的親身經驗：

我在巨大的黑暗之中，被神和同伴們遺棄，絕望席捲了我的心我的意志，即使這樣的手術讓我產生無比的痛楚，感官卻異常地清晰，當時的一幕幕依舊在我腦海播放著：他們把器械放好，綁緊止血帶，第一道切口，他們鋸我的骨頭，在傷口上用海綿吸血，結紮血管，縫合傷口，還有，那留在地板上，我被血浸濕了的殘肢。

在麻醉的時代以前，整個手術室迴盪著病人淒厲的慘叫聲，因此剛開始麻醉的時候，大家最訝異的就是手術過程竟然可以如此的安靜平順。倫敦的李斯頓（Liston）曾說麻醉是美國人的新把戲，這個把戲應該會像催眠術一般沒用，不過呢，在皮傑諾的報導刊出兩個月後，李斯頓還是決定在使用麻醉下，幫一個三十六歲的男管家做截肢手術。歷史學家理查合寧漢是這樣描述這場手術的：他們用橡膠管連接著乙醚桶，讓這個病人吸了大概兩三分鐘的乙醚，接著病人就相當地安靜，在手術過程中，沒有發出任何一絲聲音，甚至連臉部的表情也沒有一絲變化。好一段時間後，病人問了一句：「你們什麼時候才要開始啊？」其實手術已經結束，但病人卻一點痛都感覺不到。這時李斯頓才宣稱：「這個美國人的把戲已經完全擊敗了催眠幻術。」

過了好一段時間後，外科醫師才發現，麻醉能夠讓手術的進行更為精確。比方說李斯頓醫師即使已經發現了麻醉的好，還是會持續用血淋淋的閃電俠開刀方式，旁觀者也依舊拿出自己的懷表幫外科醫師計時，就像我們前面說過的男管家的截肢手術，從切下的第一刀到傷口關起來，整整只花了二十五秒鐘。

（根據歷史學家理查合寧漢的記載，李斯頓開截肢手術開的超快，快到有一次他甚至把醫師助手的手指頭也一併切落，後來病人和助手均死於感染敗血症，那次手術還死了另一個過於驚嚇的旁觀者，於是李斯頓做的截肢手術，是我們史上唯一可以看到死亡率300%的手術。）

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