藉由“不責難”補償制度，增進病人安全及降低醫療疏失的費用－《外科失樂園》志志看世界

“不責難”補償制度

這是一篇The Commonwealth Fund發表的文章，討論藉由“不責難”補償制度，讓醫療能帶給人民更多的福祉，亦能維護醫療體系的穩定與健全。

藉由“不責難”補償制度，增進病人安全及降低醫療疏失的費用

作者：David Squires, M.A.

翻譯：白映俞醫師

社會大眾普遍認為現行的美國醫療疏失系統可說是很有瑕疵。當少數的病人在醫療過程中受到傷害，從病人提告到判決確定，大概至少要花上三年的時間訴訟，同時就算是相似的傷害，賠償金也多所差異。醫療糾紛已經嚴重地影響到醫病關係，形成醫師間的寒蟬效應，不願意面對醫療上的錯誤，錯過了改進的機會。最後，醫師只能投保相當高額保費的醫療糾紛險，也做了許多無效的防衛性醫療，據估計已讓美國每年花在醫療照護上的錢超過五百五十億美元。

在美國有許多人提出改革方案，也有一些改革方案已在各州的層級施行，例如美國有半數以上的州政府規定，醫療糾紛的賠償金額是有上限的。“可負擔照護行動組織”為了促進醫療改革，投資五千美元，資助主動倡議解決醫療糾紛的改善方案，對象包跨了州政府、健康照護系統、和保險公司。這些方案的推行，不僅只為了減少醫療支出，還為了增進病人安全，強化醫病關係。

我們的提議是，用不責難補償制度，取代現行的訴訟制度。在不責難的體制下，以一群專家舉行“健康法庭”，在不檢討醫療從業人員疏失的前題下，檢驗病人的主張，並且裁定病人應得的補償金。紐西蘭、瑞典、及丹麥已經採用不責難補償制度，從他們的經驗我們可以看到這個系統是有效的，不但減少醫療糾紛的費用，還讓更多的病人得到了補償。在這三個國家，怎樣懲戒規範表現不好的醫師，和賠償病人是兩回事，這樣子做，能讓醫師們更配合，也不會讓醫病關係持續惡化，最後收集這些報告後的分析資料還能進一步的增加病人安全。

延伸閱讀

■M. M. Mello, A. Chandra, A. A. Gawande et al., National Costs of the Medical Liability System, Health Affairs, Sept. 2010 29(9):1569–77.

■M. M. Mello, A. Kachalia, and D. M. Studdert, Administrative Compensation for Medical Injuries: Lessons from Three Foreign Systems, The Commonwealth Fund, July 2011.

■M. M. Mello, D. M. Studdert, A. B. Kachalia et al., "Health Courts" and Accountability for Patient Safety, Milbank Quarterly, Sept. 2006 84(3):459–92.

紐西蘭的意外補償機構

紐西蘭自從1974年，就成立的意外補償機構，為不僅是醫療傷害，還有工作或行車方面受到傷害的民眾，在“不責難”的狀況下提供補償金額。只要病人受到的醫療性傷害不算是常規或必要的話，不需要討論是否其中醫療從業人員有疏失，病人就有權利要求補償。醫師可以為病人填表送單至意外補償機構，約有三分之二的病例會在這個機構內部討論，決議的委員會多數是臨床醫師；若是病例的狀況比較複雜很難決定，會再延請外部專家一起共同討論。平均一個病例從填表送單到判決確定大約會花上七個月的時間，不過病人也是可以再上訴。

相較於美國的病人，紐西蘭的病人較有可能會得到某種形式的補償，只是平均的補償金額比美國少太多了。中間的差異也許部分上也反映著，紐西蘭有健保，於是本來花在醫療上面的錢就比較少，所以要求賠償的時候也不會要求天價，在紐西蘭的賠償金額公平也透明化，只要受到相似的傷害，就會獲得相似的賠償金額。

賠償金會持續給付，會包含收入的損失、小孩照護、醫療花費、家庭調整、和社交性及假期性的復健。這些為生活品質上付出的賠償金，有個上限是八萬五千五百美元，而且只付給生活是永久被影響的病人，這點的正確性常常飽受質疑。

有一個統籌管理的賠償中心還有別的好處，就是這個中心可以把所有的資料收集分析，再把結果告訴醫療從業人員和組織，會有助於病人安全的研究和預防。不過還是有研究者認為這樣的資訊不夠公開。

延伸閱讀

■Accident Compensation Corporation (ACC)

■A. B. Kachalia, M. M. Mello, T. A. Brennan et al., Beyond Negligence: Avoidability and Medical Injury Compensation, Social Science and Medicine, Jan. 2008 66(2):387–402.

■M. M. Mello, A. Kachalia, and D. M. Studdert, Administrative Compensation for Medical Injuries: Lessons from Three Foreign Systems, The Commonwealth Fund, July 2011.

■M. Bismark and R. Paterson, No-Fault Compensation in New Zealand: Harmonizing Injury Compensation, Provider Accountability, and Patient Safety, Health Affairs, January/February 2006 25(1):278–83.

瑞典為可預防醫療傷害建立的國家保險

國家共同保險協調會，是個為國立醫療機構和與政府簽約的私人機構，支付醫療傷害金額的機構。如果私人機構不和政府簽約的話，瑞典政府也要求他們要和其他的保險公司簽約。在瑞典，判定為需要賠償的前提是看看這件事“可不可以被避免”，也就是說，如果換了一個更有經驗的專家來實行，或是還有其他比較不冒險的選項，能避免這件糾紛的發生，這樣子要求賠償的標準，聽起來會比“醫療疏失”還要寬鬆，但比紐西蘭的標準還要嚴格，另外，如果因儀器設備導致的醫療傷害，或是院內感染，都算是在理賠範圍之內。

在瑞典，理賠要求是由病人提出的，再由訴訟處理者與一位或多位醫師商討，有七成的案例會在八個月內結案。假如病人不服，還是可以再上訴。如同紐西蘭一般，賠償金額會隨著病人的收入、殘廢的程度、和醫療的花費而變化，而不算上面經濟性層面的各種傷害會有個公定價。

國家共同保險協調會這個機構會和病人安全息息相關，他們會讓醫療從業人員了解對於意外的分析報告，並且資助各種有關病人安全的活動，像是手術前的清單、處方藥的核對、預防院內感染、和基層醫療照護。

延伸閱讀

■A. B. Kachalia, M. M. Mello, T. A. Brennan et al., Beyond Negligence: Avoidability and Medical Injury Compensation, Social Science and Medicine, Jan. 2008 66(2):387–402.

■M. M. Mello, A. Kachalia, and D. M. Studdert, Administrative Compensation for Medical Injuries: Lessons from Three Foreign Systems, The Commonwealth Fund, July 2011.

■Patientförsäkringen LÖF (Patient Insurance LOF)

丹麥的病人保險機構

在丹麥，醫院當局要負起賠償醫療傷害的責任，有的醫院會買私人保險，但大部分的醫院都是自行付掉這些錢。在檢視醫療傷害的時候，醫院當局和保險公司會形成一個由地方議會管理的獨立組織─病人保險機構，這個機構會以行政，而非訴訟的方式，來賠償受到醫療傷害的人。

醫師或是病人都可以向病人保險機構提出索賠的案件，接下來為由醫師及律師組成的會議評估，評估的重點與瑞典一樣，就是這個傷害是不是“可預防的”。不過還是有點不一樣，有些傷害是儀器或藥物副作用造成的，是不可預防的，或是這樣的醫療傷害是很少見也超乎任何人可預期的時候，這個保險機構都會給付。賠償的金額會視治療花費、收入減少、及無法工作來做決定，至於疼痛和煎熬，也會根據傷害的程度及形式有公定賠償標準，最高會賠償到170萬美元。

為了增加全國性的醫療品質，病人保險機構開放讓醫療院所可以獲得索賠的資料，以促進病人安全。病人保險機構的代表也會到各個醫院報告索賠的內容詳情，以鼓勵醫療從業人員共同為病人安全而努力。

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